การประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลประกันสังคม

การประเมินคุณภาพบริการ ทางการแพทย์ของสถานพยาบาลประกันสังคม
: ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ประกันตน

 
ผจงสิน วรรณโกวิท 
รองเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม

     การให้หลักประกันความมั่นคงทางสังคมแก่ลูกจ้างผู้ประกันตนตามพระราช บัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และที่แก้ไขเพิ่มเติม เป็นการดำเนินงานเพื่อให้ลูกจ้างผู้ประกันตน ซึ่งเป็นสมาชิกของกองทุนประกันสังคมได้รับความคุ้มครองประโยชน์ทดแทนรวม 7 กรณี สำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย สำนักงานประกันสังคมได้ใช้วิธีการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายเป็น ระบบหลัก และยังมีการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์อื่นเพิ่มเติมอีก เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ และได้รับบริการที่มีคุณภาพมีมาตรฐานตามหลักวิชาทางการแพทย์ อีกทั้งสำนักงานประกันสังคมมีการปรับปรุงอัตราค่าบริการอยู่เป็นระยะ ๆ ตามสภาวการณ์ต่าง ๆ ที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้ค่าบริการทางการแพทย์ต่อคนมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นมาโดยตลอด จึงมีความจำเป็นที่ต้องประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลประกัน สังคม ว่าเป็นไปอย่างเหมาะสมหรือไม่ ที่ผ่านมาสำนักงานประกันสังคมได้มีการประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์ โดยใช้ดัชนีชี้วัดในมิติคุณภาพโครงสร้าง (Structural indicator) เป็นระยะเวลากว่า 18 ปีแล้วจนถึงปัจจุบัน ดังนั้น จึงมีแนวคิดในการประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลประกันสังคม โดยเลือกใช้ดัชนีชี้วัดเชิงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ (Health outcome indicator) เพื่อประเมินผลลัพธ์สุขภาพที่เกิดขึ้นจากการให้บริการดูแลผู้ป่วยซึ่งเป็น ผู้ประกันตนของสถานพยาบาลประกันสังคม จึงได้ดำเนินการศึกษาการประเมินฯ ดังกล่าว โดยใช้ข้อมูลการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนตั้งแต่ปี 2547 - 2552 มาประเมินผลลัพธ์ของการให้บริการดูแลผู้ป่วยประกันสังคม รวม 5 โรค คือ โรคปอดบวม โรคภาวะหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองแตก และโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน ในการศึกษาใช้ดัชนีชี้วัดสุขภาพเชิงผลลัพธ์ 4 ตัว คือ 1) วันนอนโรงพยาบาล 2) อัตราการรับผู้ป่วยใน ซ้ำใน 28 วัน 3) อัตราการตายภายใน 30 วัน หลังออกจากโรงพยาบาล และ 4) อัตราการตายจากทุกสาเหตุ

สรุปผลการศึกษาการประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลประกันสังคม

: ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ประกันตน ดังนี้ 

1. วันนอนโรงพยาบาล 

     วันนอนโรงพยาบาลเป็นดัชนีชี้วัดสุขภาพที่สะท้อนคุณภาพเพื่อวัดการใช้ ทรัพยากรในการรักษาของโรงพยาบาล เมื่อเปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาล พบว่า โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์มีวันนอนโรงพยาบาลนานที่สุดในโรคปอดบวม โรคภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน โรงพยาบาลรัฐสังกัดอื่นมีวันนอนโรงพยาบาลนานที่สุดในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน และโรคหลอดเลือดสมองแตก 

     เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี ตั้งแต่ปี 2549 - 2552 เปรียบเทียบกับปี 2548 โดยใช้สถิติ Linear regression วิเคราะห์ข้อมูล โดยควบคุมตัวแปรพหุ ได้แก่ อายุ เพศ ความรุนแรงของโรคและอาการแทรกซ้อน พบดังนี้ 

(1) โรคปอดบวมมีวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี ส่วนใหญ่ไม่แตกต่าง สำหรับ ปีที่มีวันนอนโรงพยาบาลแตกต่าง โดยมีวันนอนโรงพยาบาลลดลง คือปี 2550 ในโรงพยาบาลทั่วไป (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) ปี 2551 ในโรงพยาบาลศูนย์ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) โรงพยาบาลทั่วไป (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) และปี 2552 ในโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลศูนย์ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) และโรงพยาบาลทั่วไป (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) 

(2) โรคภาวะหัวใจล้มเหลวมีวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี ส่วนใหญ่ไม่แตกต่าง สำหรับปีที่มีวันนอนโรงพยาบาลแตกต่าง โดยมีวันนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น คือ ปี 2549 ในโรงพยาบาลรัฐสังกัดอื่น และมีวันนอนโรงพยาบาลลดลง คือ ปี 2550 ปี 2551 และปี 2552 ในโรงพยาบาลเอกชน 

(3) โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมีวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี ส่วนใหญ่ไม่แตกต่าง สำหรับปีที่มีวันนอนโรงพยาบาลแตกต่าง โดยมีวันนอนโรงพยาบาลลดลง คือ ปี 2552 ในโรงพยาบาลเอกชน 

(4) โรคหลอดเลือดสมองแตกมีวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี ส่วนใหญ่ไม่แตกต่าง สำหรับปีที่มีวันนอนโรงพยาบาลแตกต่าง โดยมีวันนอนโรงพยาบาลลดลง คือ ปี 2552 ในโรงพยาบาลศูนย์ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) 

(5) โรคหลอดเลือดสมองตีบตันมีวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปีแตกต่าง มากที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับโรคอื่น กล่าวคือ ปี 2549 มีวันนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น ในโรงพยาบาลรัฐสังกัดอื่น สำหรับปีที่มีวันนอนโรงพยาบาลลดลง คือ ปี 2551 ในโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลทั่วไป (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) ปี 2552 ในโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) และโรงพยาบาลทั่วไป (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) 

     กล่าวโดยสรุปการที่โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลสังกัดอื่นมี วันนอนโรงพยาบาลนานที่สุดในโรคที่ศึกษา แสดงว่าโรงพยาบาลดังกล่าวใช้ทรัพยากรการรักษาพยาบาลมากกว่าโรงพยาบาลประเภท อื่น ซึ่งสะท้อนถึงคุณภาพในการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาล ในส่วนความแตกต่างของวันนอนโรงพยาบาลระหว่างปี พบว่า ปี 2552 โรงพยาบาลเอกชนมีวันนอนโรงพยาบาลของโรคที่ศึกษาลดลงเกือบทุกโรค ได้แก่ โรคปอดบวม โรคภาวะหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน แสดงว่า โรงพยาบาลดังกล่าวมีการควบคุมต้นทุนการให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งอาจมีผลต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล 

2. อัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน 

     อัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน ภายหลังจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเป็นดัชนีชี้วัดสุขภาพที่สะท้อนคุณภาพ เพื่อวัดผลลัพธ์การรักษาของโรงพยาบาล หากมีการจำหน่ายผู้ป่วยในช่วงเวลาที่เหมาะสม และมีผลการรักษาที่ดี ก็จะทำให้โอกาสรับผู้ป่วยซ้ำมีน้อยลง เมื่อเปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาล พบว่า โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์มีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน ต่ำที่สุด ในโรคปอดบวม โรคภาวะหัวใจล้มเหลว และ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ไม่มีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน) รองลงมา คือ โรงพยาบาลศูนย์ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) ในโรคหลอดเลือดสมองแตก และโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน ระหว่างปี ตั้งแต่ ปี 2549 - 2552 เปรียบเทียบกับปี 2548 โดยใช้สถิติ Logistic regression วิเคราะห์ข้อมูล โดยควบคุมตัวแปรพหุ ได้แก่ อายุ เพศ ความรุนแรงของโรคและอาการแทรกซ้อน พบว่า อัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน ระหว่างปีไม่แตกต่างในโรคภาวะหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และโรคหลอดเลือดสมองแตก ในขณะที่โรคปอดบวมและ โรคหลอดเลือดสมองตีบตันมีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน แตกต่างในระหว่างปี โดยโรคปอดบวมมีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน เพิ่มขึ้น ในปี 2551 และโรคหลอดเลือดสมองตีบตันมีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน เพิ่มขึ้นทุกปี ตั้งแต่ปี 2549 - 2552 อย่างไรก็ตาม ในปี 2552 ซึ่งเป็นปีที่โรงพยาบาลเอกชนมีวันนอนโรงพยาบาลของโรคส่วนใหญ่ลดลง แต่ในปีดังกล่าวไม่มีอัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำภายใน 28 วัน เพิ่มขึ้น แสดงว่าการลดลงของ วันนอนโรงพยาบาลไม่มีผลต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล 

3. อัตราตายภายใน 30 วัน 

     อัตราตายภายใน 30 วัน ภายหลังจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเป็นดัชนีชี้วัดสุขภาพที่สะท้อนคุณภาพ เพื่อวัดผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอันเป็นผลลัพธ์จากกระบวน การให้บริการดูแลของโรงพยาบาล เมื่อเปรียบเทียบระหว่างโรค พบว่า โรคที่มีอัตราตายภายใน 30 วัน สูงที่สุด คือ โรคหลอดเลือดสมองแตก รองลงมา คือ โรคภาวะหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน และโรคปอดบวม ตามลำดับ 

     เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของอัตราตายภายใน 30 วัน ระหว่างปี ตั้งแต่ปี 2549 - 2552 เปรียบเทียบกับปี 2548 โดยใช้สถิติ Logistic regression วิเคราะห์ข้อมูล โดยควบคุมตัวแปรพหุ ได้แก่ อายุ เพศ ความรุนแรงของโรคและอาการแทรกซ้อน พบว่า อัตราตายภายใน 30 วันระหว่างปีไม่เพิ่มขึ้นในทุกโรค และในปีที่มีอัตราตายภายใน 30 วัน ลดลง คือ ปี 2550 ในโรคปอดบวม และโรคกล้าเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และในปี 2552 มีอัตราตายภายใน 30 วันลดลงในทุกโรค แสดงว่า ในปี 2552 โรงพยาบาลมีผลการรักษาที่ดีทำให้ระดับคุณภาพการรักษาเพิ่มขึ้น 4. อัตราตายจากทุกสาเหตุ 

     อัตราตายจากทุกสาเหตุเป็นดัชนีชี้วัดสุขภาพที่สะท้อนคุณภาพเพื่อวัด ผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายของการรักษาของโรงพยาบาล อัตราตายจากทุกสาเหตุโดยวิเคราะห์เป็นอัตราการรอดชีวิตเมื่อเปรียบเทียบ ระหว่างปี ตั้งแต่ปี 2548 - 2552 ในช่วงระยะเวลา 18 เดือนหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาของแต่ละปี พบว่า โรคปอดบวมมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุด ในปี 2552 โรคภาวะหัวใจล้มเหลวมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุดในปี 2551 โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุดในปี 2552 โรคหลอดเลือดสมองแตกมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุดในปี 2552 และโรคหลอดเลือดสมองตีบตันมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุดในปี 2552 

     เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของอัตราตายจากทุกสาเหตุระหว่างปี ตั้งแต่ปี2549 - 2552 เปรียบเทียบกับ ปี 2548 โดยใช้สถิติ Cox proportional hazards regression วิเคราะห์ข้อมูล โดยควบคุมตัวแปรพหุ ได้แก่ อายุ เพศ ความรุนแรงของโรคและอาการแทรกซ้อน พบว่า ไม่มีอัตราตายจากทุกสาเหตุระหว่างปีเพิ่มขึ้นในทุกโรค และปีที่มีอัตราตายจากทุกสาเหตุลดลง คือ ปี 2549 ในโรคปอดบวม ปี 2550 ในโรคปอดบวม โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ปี 2551 ในโรคปอดบวม และโรคภาวะหัวใจล้มเหลว และปี 2552 ในทุกโรค แสดงว่าการรักษาพยาบาลโรคปอดบวมมีคุณภาพเพิ่มขึ้น ถึงแม้ว่าจะมีวันนอนโรงพยาบาลสั้นลง และในปี 2552 การรักษาพยาบาลในทุกโรคมีระดับคุณภาพเพิ่มขึ้น 

     ในการศึกษาครั้งนี้มีข้อเสนอแนะการจัดบริการทางการแพทย์ในระบบประกันสังคม กับประเด็นคุณภาพของบริการทางการแพทย์ ซึ่งอาจถูกกระทบจากความพยายามในการควบคุมต้นทุนและกระตุ้นให้เกิด ประสิทธิภาพในการบริการทางการแพทย์ โดยการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลด้วยวิธีเหมาจ่าย ดังนี้ 

1) ในขณะนี้สำนักงานประกันสังคมมีการประเมินคุณภาพสถานพยาบาลประกันสังคม เพียงด้านเดียว คือ การประเมินด้านโครงสร้างของสถานพยาบาล หากพิจารณา ในมุมมองของผู้บริโภคหรือผู้ป่วยอาจไม่เพียงพอ เนื่องจากผู้ป่วยมีความคาดหวังอย่างมากต่อผลของการรักษาพยาบาล ดังนั้น สำนักงานประกันสังคมควรมีการประเมินคุณภาพอย่างเป็นระบบ และให้ครอบคลุมทั้ง 3 องค์ประกอบ อันได้แก่ โครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ของการรักษาพยาบาล ซึ่งการวัดระดับคุณภาพการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลอาจใช้ดัชนีชี้วัดเป็น เครื่องมือ โดยดัชนีชี้วัดในแต่ละองค์ประกอบมีอิทธิพลต่อบริการและการจัดบริการให้แก่ ผู้ป่วยแตกต่างกันตามความคาดหวังของผู้ป่วย กล่าวคือ ด้านผลลัพธ์ของการรักษาและด้านกระบวนการรักษาเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญต่อ ผู้ป่วยมากที่สุด โดยเฉพาะเรื่องความปลอดภัยจากการรักษา และการหายของโรคที่เป็น สามารถดูแลตัวเองได้เมื่อกลับบ้าน การอธิบายเกี่ยวกับโรค และการรักษาอย่างเพียงพอ การได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายจากแพทย์อย่างละเอียด โดยด้านโครงสร้างเป็นองค์ประกอบที่เสริม คือ เรื่องของความสามารถในการให้บริการของแพทย์และพยาบาล และความสะอาดของเครื่องมือ และสถานที่ให้บริการ ดังนั้น การประเมินคุณภาพบริการของสถานพยาบาลอย่างเป็นระบบจึงควรมีการให้น้ำหนักใน แต่ละองค์ประกอบแตกต่างกันโดยคำนึงถึงการตอบสนองความต้องการผู้ป่วยในด้าน สุขภาพเป็นหลัก 

2) ควรมีกลไกในการติดตามปัญหาด้านคุณภาพรักษาพยาบาลของสถานพยาบาล และการรับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วยที่ได้รับบริการ โดยให้หน่วยงานที่เป็นกลางในการทำการวิจัย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่แท้จริงของความคิดเห็นของผู้รับบริการที่เกี่ยวข้องกับ ความพึงพอใจในการรับบริการ โดยเน้นความถูกต้องของระเบียบวิธีวิจัย 

3) ควรมีการกำหนดดัชนีชี้วัดสุขภาพสำหรับติดตามเฝ้าระวังปัญหาในด้านคุณภาพ การรักษาพยาบาลของสถานพยาบาล และติดตามประเมินคุณภาพบริการทางการแพทย์เชิงผลลัพธ์ด้านสุขภาพอย่างต่อ เนื่องและเป็นระบบ โดยดัชนีชี้วัดสุขภาพที่สะท้อนคุณภาพการรักษา เช่น อัตราตาย อัตราการรับผู้ป่วยในซ้ำ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย ทั้งนี้ ควรมีการ ศึกษาค่ามาตรฐานที่ยอมรับได้ โดยใช้กลุ่มโรคเดียวกัน และกลุ่มสถานพยาบาลระดับเดียวกัน และระหว่างสถานพยาบาล 

4) พัฒนาระบบการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ซึ่งจูงใจให้เกิดการจัดบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนที่มีคุณภาพ กล่าวคือ ใช้คุณภาพเป็นเงื่อนไขในการจ่ายเงินระดับที่สูงขึ้น ซึ่งจะต้องมีการกำหนดระดับคุณภาพที่ต้องการให้เกิดขึ้นในการจัดบริการทางการ แพทย์ 

5) สำนักงานประกันสังคมและสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ควรจัดทำความร่วมมือในการเชื่อมโยงข้อมูลคุณภาพของสถานพยาบาล และการตรวจเยี่ยม/ประเมินคุณภาพการให้บริการของสถานพยาบาล ซึ่งปัจจุบันสำนักงานประกันสังคม มีการดำเนินการโดยจ้างที่ปรึกษาทางการแพทย์และที่ปรึกษาทางการพยาบาลเป็นผู้ ประเมินสถานพยาบาล ทั้งนี้ เพื่อลดความซ้ำซ้อนในการประเมินสถานพยาบาล 

6) ควรมีการทบทวนเนื้อหาของแบบประเมินคุณภาพการให้บริการทางการแพทย์ของ สถานพยาบาลประกันสังคมให้ครอบคลุมประเด็นคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่ต้องการ ประเมิน และควรทำความร่วมมือกับสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ซึ่งเป็นองค์กรที่รับผิดชอบและมีความชำนาญในการตรวจประเมินคุณภาพและจัดระบบ คุณภาพในโรงพยาบาล เพื่อดูแลเรื่องคุณภาพของสถานพยาบาลประกันสังคมให้แก่สำนักงานประกันสังคม 

....ผลการศึกษาและข้อเสนอแนะในการศึกษาครั้งนี้ จะนำไปสู่การกำหนดนโยบาย และการเฝ้าระวังปัญหาทางด้านสุขภาพของผู้ประกันตน เป็นการสร้างโอกาส ในการพัฒนาการให้บริการทางการแพทย์ระบบประกันสังคม ให้เป็นไปอย่างมีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และเป็นที่ยอมรับจากทุกฝ่าย รวมทั้ง....ทำให้ผู้ประกันตนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และส่งผลต่อการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศโดยรวม!

ทาง Jobdst ต้องขอขอบคุณบทความดีๆจากสปส.และหวังว่าบทความดังกล่าวจะเป็นประโยชน์แก่ผู้อ่านและเราจะพยายามหาบทความดีๆมาให้ทุกท่านอ่านสม่ำเสมอครับ

JobDST จ็อบดีเอสที สมัครงาน หางาน หางานดี งานราชการ งานบัญชี งานนอกเวลา งานอิสระ งานบริษัท มหาชน เอกชน รัฐวิสาหกิจ บรรษัท ค้นหาคนค้นหางาน ค้นหาพนักงาน รับสมัครงาน รับสมัครพนักงาน ค้นหาคนดี ค้นหาคนเก่ง แหล่งรวบรวมข้อมูล บริษัทชั้นนำ คนหางานทั่วประเทศ จ๊อบดีเอสที